Что такое истмико-цервикальная недостаточность (ИЦН)?
Это неспособность шейки матки сохранить беременность во втором или третьем триместрах вследствие функционального или структурного дефекта при отсутствии сокращений матки.
Шейка матки (нижняя часть матки, которая открывается во влагалище) состоит из мышечной и соединительной ткани. Соединительная ткань, в свою очередь, состоит из коллагеновых и эластиновых волокон, которые находятся в определенном соотношении, что обуславливает прочность шейки матки. Перед беременностью шейка обычно плотная и слегка приоткрыта. Это необходимо для того, чтобы сперма могла проникнуть в матку, а менструальная кровь вытекала из нее. При наступлении беременности выделения заполняют цервикальный канал и образуют защитный барьер, называемый слизистой пробкой. Во время нормальной беременности шейка матки остается плотной, длинной и закрытой (заполненной слизистой пробкой) почти до конца третьего триместра. По мере приближения срока родов шейка матки постепенно «созревает», т. е. размягчается, укорачивается и раскрывается. Это происходит из-за изменения соотношения эластиновых и коллагеновых волокон на фоне гормональной перестройки организма перед родами и других сложных биохимических процессов.
При ИЦН созревание шейки матки происходит раньше — во втором или третьем триместрах беременности.
Почему это происходит?
ИЦН может быть врожденной или приобретенной.
Наиболее распространенной врожденной причиной ИЦН является дефект эмбриологического развития из-за дефицита коллагеновых и избытка эластиновых волокон, приводящий к повышенной эластичности соединительной ткани. Крайней степенью выраженности такой патологии соединительной ткани являются синдромы Элерса-Данло и Марфана.
Наиболее распространенной приобретенной причиной ИЦН является травма шейки матки во время предыдущих родов, или механического расширения цервикального канала при искусственных и самопроизвольных выкидышах, или при повторных внутриматочных диагностических вмешательствах, или конусовидная биопсия шейки матки, или после хирургического лечения рака шейки матки. У некоторых пациенток преждевременные изменения шейки матки, ведущие к развитию ИЦН, являются результатом инфекции/воспаления, которые вызывают раннюю активацию родов. Однако у большинства женщин причину ИЦН найти не удается.
Как ставится диагноз ИЦН?
Диагностирование недостаточности шейки матки является сложной задачей из-за отсутствия объективных и четких диагностических критериев. Диагноз часто ставится ретроспективно после потери беременности во втором триместре. У большинства женщин отсутствуют клинические симптомы или они проявляются в легкой форме. К ним относятся тянущие боли внизу живота и в пояснице, слизистые выделения из влагалища, которые увеличиваются в объеме.
В диагностике ИЦН важную роль играет осмотр шейки матки в зеркалах и ее пальпация. Приосмотре в зеркалах обращают внимание на расширение наружного зева и цервикального канала, наличие или отсутствие пролабирования плодного пузыря. При пальпации — отмечают степень размягчения и укорочения шейки, проходимость цервикального канала. В настоящее время наиболее проверенным и клинически полезным скринингом ИЦН стало трансвагинальное ультразвуковое исследование шейки матки и измерение ее длины (цервикометрия). Обычно шейка матки должна быть длиной не менее 30-35 мм. Скрининг шейки матки у женщин группы риска проводится с 16 недель и повторяется каждые 2 недели. Трансвагинальное УЗИ при ИЦН обычно показывает короткую шейку, меньше или равную 25 мм, воронкообразное расширение внутреннего зева, но с закрытым наружным зевом. Даже при наличии сокращений матки преждевременные роды маловероятны при длине шейки более 30 мм. А при длине шейки менее 15 мм и признаках повышенного тонуса матки у 60 % женщин в течение 7 дней может произойти самопроизвольное прерывание беременности.
Как лечится ИЦН?
Для лечения ИЦН были предложены многие медикаментозные, нехирургические и хирургические методы. Некоторые нехирургические подходы, включая ограничение активности и постельный режим, не доказали свою эффективность при лечении ИЦН, и их использование в настоящее время не рекомендуется.
Решение о выборе метода лечения принимается исключительно акушером. Наиболее эффективными современными методами лечения ИЦН являются:
Лечение прогестероном — пациенткам группы риска начиная с ранних сроков и до 36 недель назначается ежедневная профилактическая или лечебная доза прогестерона, который вводится вагинально.
Хирургическое лечение (циркляж) ИЦН — наложение различных швов на уровне внутреннего зева шейки матки для улучшения ее прочности на растяжение и удержания в закрытом состоянии. Эта операция может выполняться как во время беременности, так и до ее наступления. Во время беременности операция проводится через влагалище под спинальной анестезией. Противопоказаниями являются кровотечения, предлежание плаценты, нарушение целостности плодного пузыря, наличие воспалительных процессов влагалища и шейки матки, грубые аномалии развития плода. Послеоперационные осложнения заключаются в смещении швов, искусственном разрыве плодных оболочек и хориоамнионите. Швы снимаются в 36-38 недель, роды, как правило, ведут через естественные родовые пути. Вне беременности хирургическое лечение ИЦН проводят, если шейка очень короткая или вовсе отсутствует. Наложение шва происходит через брюшную полость лапароскопическим доступом под общим наркозом. В этом случае швы не снимаются, а родоразрешение происходит путем кесарева сечения.
Акушерский пессарий является альтернативой хирургической операции, поскольку имеет меньше потенциальных осложнений. Существует два вида акушерских пессариев: одни (разгрузочный пессарий Ходжа) уменьшают давление плода на шейку матки, другие (Арабин) — сжимают цервикальный канал шейки матки, сохраняя в нем слизистую пробку и тем самым снижая риск инфицирования. Пессарий накладывается на шейку матки женщинам группы риска или при выявлении признаков ИЦН и удаляется перед родами.
Независимо от способа коррекции ИЦН, путем наложения швов или акушерского пессария, необходим тщательный контроль за влагалищными выделениями и своевременная терапия инфекционных осложнений.
