В результате применения экстракорпорального оплодотворения во всем мире каждый год рождается более 200 000 детей, и на сегодняшний день их уже более 6 миллионов. Хотя большинство беременностей в результате имеют благоприятный исход, они могут иметь повышенный риск осложнений со стороны матери и плода, многие из которых могут быть недооценены или даже переоценены. На сегодняшний день не ясно, являются ли эти осложнения следствием процедур ВРТ или обусловлены множественными материнскими факторами и факторами, связанными с бесплодием. Репродуктивные расстройства редко встречаются в одиночку. Лечение одного или нескольких факторов бесплодия может стать также причиной, влияющей на беременность и ее исход.
Об «идеальном» мониторинге пациенток после ЭКО известно не так много. Считается, что они лучше подготовлены к беременности после длительного периода обследования и лечения бесплодия. С другой стороны, высокий уровень тревоги и повышенного психологического стресса как у пациенток, так и у специалистов, которые их вели к этой беременности, требуют более интенсивного их консультирования, что нередко приводит к чрезмерному использованию лекарственных препаратов. Антенатальная (дородовая) помощь должна быть непрерывной и предоставляться группой медицинских работников, понимающих потенциальные риски таких беременностей, их значение и лучшие варианты контроля, специалисты, с которыми женщина будет чувствовать себя комфортно. Должна быть система четких направлений для эффективного наблюдения и лечения соответствующими специалистами при выявлении любых проблем во время беременности.
Факторы риска материнских и перинатальных осложнений
Имеющиеся данные показывают, что риск осложнений беременности при зачатии с помощью экстракорпорального оплодотворения является многофакторным, а величина этого риска различается в зависимости от конкретных характеристик пациенток и их партнеров. Однако доступные данные неоднородны и сложны, потому что у бесплодных пар часто встречаются сопутствующие и потенциально нераспознанные факторы риска бесплодия, которые также могут приводить к осложнениям во время беременности и долгосрочным проблемам со здоровьем у матерей и детей. Таким образом, общий акушерский риск включает в себя характеристики и генетику женщины и ее партнера, акушерские риски, такие как, например, многоплодная беременность, и, наконец, множественные материнские факторы, связанные с бесплодием, а не только со вспомогательными репродуктивными процедурами.
Факторы возраста. Хорошо известно, что возраст беременных женщин после ЭКО значительно выше, чем возраст женщин с беременностью, наступившей естественным путем. Увеличение материнского возраста связывают с повышенным риском возникновения таких осложнений у матери как гипертония беременных, преэклампсия, гестационный сахарный диабет, тромбоэмболии. Все эти состояния связаны и с неблагоприятными перинатальными исходами для новорожденного, включая недоношенность, респираторные нарушения, длительную желтуху, мертворождение, низкий вес при рождении и более частую госпитализацию в отделение интенсивной терапии. Однако вероятность развития гипертонических нарушений беременности и преэклампсии у женщин после ЭКО с использованием собственных ооцитов только на 2 % выше, чем у женщин аналогичного возраста со спонтанным зачатием, и еще несколько выше при использовании донорских ооцитов. Риск гестационного сахарного диабета увеличивается на 1,9 %, а риск венозной тромбоэмболии у пациенток после ЭКО — повышается в 4 раза. Однако в отсутствие каких-либо других факторов риска тромботических осложнений профилактическая антикоагулянтная терапия с использованием низкомолекулярного гепарина этим пациенткам не требуется.
Увеличению частоты материнских и плодовых осложнений способствуют и системные заболевания матери, которые увеличиваются с возрастом и часто являются основными факторами риска практически для всех осложнений беременности. К ним относятся ожирение, хронические заболевания почек, аутоиммунные заболевания, сахарный диабет, хроническая гипертензия. Эти заболевания тесно связаны с развитием гестационного сахарного диабета и макросомией плода (большой вес при данном сроке беременности), преэклампсией, тромбоэмболическими осложнениями, преждевременными родами, послеродовыми кровотечениями, аномалиями родовой деятельности, увеличением частоты пороков развития плода, мертворождением.
Факторы бесплодия. Репродуктивные нарушения часто связаны с патологией эндометрия (недостаточная толщина и нарушение рецепторности), что может увеличивать риск самопроизвольного выкидыша, преждевременных родов, предлежания и отслойки плаценты и других осложнений беременности. Неблагоприятные исходы беременности встречаются при таких репродуктивных расстройствах, как синдром поликистозных яичников (СПКЯ), миома матки, полипы эндометрия и эндометриоз/аденомиоз.
Таким образом, репродуктивные нарушения и их лечение являются еще одним важным фактором, влияющим на течение беременности и ее исход для матери и новорожденного.
Психологические факторы: родители при экстракорпоральном оплодотворении более обеспокоены относительно выживания и нормальности ребенка. Повышенный психологический стресс увеличивает частоту прерывания беременности, развития депрессии, гипертонических нарушений и свидетельствует о необходимости более интенсивного консультирования пациенток, перенесших ЭКО.
Генетические факторы. В некоторых случаях бесплодие супругов имеет генетическое происхождение, и поэтому успешное лечение ЭКО может способствовать передаче патологических генов из поколения в поколение. С увеличением возраста супругов возрастает также частота аномалий яйцеклетки и сперматозоидов.Имеются сообщения, что риск нераспознанных хромосомных нарушений выше у пациентов, которые нуждаются в ЭКО, чем в общей популяции. У мужчин с олигозооспермией частота аутосомных нарушений составляет 4,6–13,7 %, а частота нарушений в хромосомах — 5–15 %. Это свидетельствует об обязательном определении кариотипа партнера до лечения бесплодия.
Таким образом, значительную долю повышенных материнских и плодовых рисков после ЭКО можно отнести к характеристикам родителей.
Особенности ведения беременности
Первый триместр: у пациенток, перенесших ЭКО, необходимо продолжить поддержку беременности естественным прогестероном, а женщинам с донорскими ооцитами и/или замороженными эмбрионами — прогестероном и эстрадиолом. Прием препаратов проводится под еженедельным контролем за показателями этих гормонов в крови, а вопрос об их прекращении решается в каждом случае индивидуально. Кроме того, в первом триместре, особенно на ранних сроках, проводится мониторинг сывороточного уровня ХГЧ. Очень высокие уровни ХГЧ могут свидетельствовать о многоплодной беременности и, следовательно, должны повышать уровень подозрительности для всех будущих УЗ-исследований. Низкие либо пограничные уровни, с другой стороны, могут указывать на неразвивающуюся или внематочную беременность, которые также требуют тщательного мониторинга.
Кроме того, у этих пациенток в первом триместре часто отмечается развитие такого заболевания, как субклинический гипотиреоз, при отсутствии лечения которого увеличивается риск выкидыша, аномалий развития плода, отслойки плаценты, преждевременного разрыва плодных оболочек и неонатальной смерти по сравнению с эутиреоидными женщинами. Для снижения этих осложнений, под контролем уровня ТТГ в крови, необходимо начать лечение левотироксином.
Как только на УЗИ будет подтверждена жизнеспособная внутриматочная беременность, необходимо принять все меры для выявления ранних нарушений. Для этого проводятся динамические УЗ-исследования и комбинированный скрининг в 11–13 недель, а при беременности очень высокого риска — исследование эмбриональной ДНК из материнской крови. Проведение инвазивного генетического скрининга (биопсия хориона) у таких пациенток нередко затруднено, что связано со страхом невынашивания и убеждением супругов о продолжении беременности независимо от результата скрининга.
Второй и третий триместры. Ведение беременности в этих триместрах ничем не отличается от ведения беременных после самопроизвольного наступления беременности. Во втором триместре примерно с 14 недель необходима динамическая оценка длины шейки матки, которая должна проводиться как с помощью УЗИ, так и с клинической точки зрения, с учетом таких факторов риска, как возможные врожденные аномалии развития матки, потери во втором триместре и многоплодная беременность. Следует уделять особое внимание таким факторам высокого риска, как гипертонические нарушения беременности, гестационный сахарный диабет, а также проводить тщательный мониторинг состояния плода путем допплерометрии маточно-плацентарного кровотока и кардиотокографии плода.
Тактика родоразрешения. В настоящее время родоразрешение таких пациенток проводится через естественные родовые пути, а кесарево сечение – по акушерским показаниям.
